Орган по сертификации ветеринарных препаратов, кормов и пищевой продукции
Государственное учреждение «Белорусский государственный ветеринарный центр» 
ул. Красная , 19А
220005, г. Минск, Республика Беларусь

ЗАЯВКА1
на сертификацию продукции

1.	  	
	(полное наименование лица, принимающего декларацию)	
место нахождения		
	(для юридического лица)	
адрес места жительства		
	(для индивидуального предпринимателя)	
адрес места осуществления 
деятельности		
	(для юридического лица и индивидуального предпринимателя, если адреса различаются)	
банковские реквизиты		
		
код УНП2		, номер телефона		, 		
						
адрес электронной почты			
		
в лице3		
	(должность, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) руководителя (уполномоченного руководителем лица),
лица, принимающего декларацию (с указанием наименования и реквизитов уполномочивающего документа)	
заявляю, что:	
	
(наименование и обозначение продукции, сведения о продукции, обеспечивающие ее идентификацию 	
	
код ТН ВЭД ЕАЭС4		код ОКП РБ5			
				
изготовленная		
(полное наименование изготовителя, его место нахождения – для юридического лица, собственное имя, отчество (если таковое имеется), адрес места жительства – для индивидуального предпринимателя)	
	
(адрес (адреса) места осуществления деятельности по изготовлению продукции (в случае если адреса различаются) 	
выпускается		
	(серийно, партия, единичное изделие)	
		
товаросопроводительный 
документ		
		
по			
	(наименование и обозначение документа, в соответствии с которым изготовлена продукция)		
соответствует требованиям		
	(обозначение документов, устанавливающих технические требования, на соответствие которым планируется провести сертификацию)	
Прошу провести обязательную (добровольную) сертификацию по схеме 
	
(обозначение схемы сертификации продукции)	
и при положительных результатах выдать сертификат соответствия.

2. Обязуюсь:
выполнять все условия декларирования соответствия;
обеспечивать соответствие продукции требованиям документов, устанавливающих технические требования, указанных в декларации о соответствии.
оплатить работы по регистрации декларации о соответствии

Руководитель (уполномоченное
руководителем должностное лицо)
организации или индивидуальный
предприниматель		
		
__ ___________ 20____ г.	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
 
Главный бухгалтер
(иное должностное лицо,
уполномоченное на выделение
финансовых средств) лица,
принимающего декларацию				
__ ___________ 20____ г.	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

1 Количество строк для внесения информации не ограничено.
2 Учетный номер плательщика – заявителя на проведение сертификации (для заявителей на проведение сертификации, зарегистрированных в Республике Беларусь).
3 В случае принятия декларации о соответствии индивидуальным предпринимателем строка в заявлении на регистрацию декларации о соответствии не заполняется.
4 Код (коды) продукции по единой Товарной номенклатуре внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического союза.
5 Код продукции по общегосударственному классификатору Республики Беларусь ОКРБ 007-2012 «Классификатор продукции по видам экономической деятельности».